潍坊青州强化数据赋能 创新医保监管新模式

大众网记者 王雪艺 潍坊报道

近年来青州市强化数据赋能，以信息化建设为依托，加快推进大数据与各行业应用场景深度融合，主动推动大数据赋能民生领域，回应百姓关切问题。

为解决医保管理人手不够、效率不高、精确度不够等问题，青州市创新医保大数据应用，搭建完成青州医保智能监控平台，利用现代信息技术与医保大数据，结合智能监控知识库规则库，充分利用大数据的实时抓取分析功能，监控每一次诊疗活动，及时预警反馈，从而实现了对医保基金使用全环节、周转全流程、全场景监控，极大提高了基金监管质量和效能。

目前医保智能监控平台已启用11个监管模块，包括事前提醒、事中干预、事后审核、药品耗材进销存管理、DIP知识图谱管理、视频监控和人脸识别、大数据风控模型和辅助决策子系统、信用评价、绩效管理等。DIP知识图谱管理模块利用知识图谱内容对常见疾病项目和诊断的合理性进行审核，对DIP分值付费审核出结算中使用的与诊断无关的不合理项目以及低码高编、串换诊断等违规病历。药品耗材进销存系统，实现了药品耗材的全程追溯，有痕管理。人脸识别系统，利用丰富的大数据分析比较维度、人脸识别等计算机视觉技术的应用，提升监控效果，通过大数据及人工智能技术，实现对医保疑似违规行为的智能判别，并以可视化形式进行清晰有效地展现，实现对慢病购药、康复、血透、精神健康诊疗、挂床住院等业务场景的有效性监管。实现了人工审核向智能监管转变，部分审核向全面审核转变，事后纠正向事前预警、事中控制转变，强管制向监督、管理、服务相结合转变。

实际应用过程中，通过智能监控系统的干预，医疗机构在出入院标准把握、诊疗行为、收费等方面全方位予以规范，在一定程度上减轻了参保人员的就医负担，群众满意度得到大幅提升。例如患者司某某在青州某医院出院结算时，住院27天，收取了35天的吸氧费，医保智能监控系统及时预警，核查后发现是科里护士记账时出错，导致重复记了8天的氧气吸入费用，多收取了480元费用。患者韩某某住院期间共收取了15个骨水泥注入器的费用，涉及金额9975元。工作人员根据监控提醒立即核实，发现是医院护士在记账时把单位1.5个错误输入为15个，导致多收取了8977.5元。通过及时纠正，避免了参保人员经济损失。

下一步，青州市将利用好智能监控平台，创新大数据监管方式，强化医保基金监管赋能，守好老百姓的救命钱，切实减轻参保人员的就医负担，让老百姓享受到实实在在的医保优惠。